姓名

性别

应入学时  间

身份证号  码

户口所在地

居住地址

申请免学（  ）

或缓学（  ）

监护人姓名

监护人联系电话

免入学或缓入学原因及时限

申请人：                          年    月     日

医疗部门、证 明单位鉴定意见

      证明人：               　　　　　 年    月     日                                 

片区学校意见

学校盖章                           年    月    日

户口所在镇、街意见

镇、街负责人签章                      年    月    日

教育行政部门意见

 单位盖章                          年    月    日