姓名

性别

出生年月

监护人姓名

联系电话

户口所在地

现居住住址

申请跨片区升学原因（√）

（1）购房

住址迁移

（2）监护人工作调动

（3）其他：写明具体原因

所提供材料（√）

（　）1、户籍证　　　　　

（　）2、房产证证号：　　　　　　　               

（　）3、购房合同、发票　

（　）4、水电费发票　　　

（　）5、父母工作单位证明：　　　　　　　         

（　）6、其他：　　　　　　　                     

接收学校意见

　　　　　　　盖章

　　　　　　　年　　月　　日

接收学校所属中心小学意见

　　　　　　　盖章

　　　　　　　年　　月　　日

区教育局意见：                                

盖章　　

年　　月　　日