姓名

性别

出生日期 

  年  月   日

照片

（正面蓝底一寸免冠）

籍贯

民族

身份证号

户口所在地

□本区   □非本区   □港澳台侨外

现在居住住址

是否符合“两一致”

□是   □否

父母或监护人情况        

称谓

姓名

现在何单位工作

联系电话

  年   月毕（结、肄）业于                   小学

有何明显特长

志    愿    填    报

本区“两一致”户籍

片区中学（片区）

申请跨片中学

跨片申请条件

1.购置房产 （  ）

2.父母工作调动（  ）

3.其他（     ）

本区集体户籍

派位片区

第一片区

第二片区

第三片区

第四片区

申请志愿学校

非本区户籍

派位片区

第一片区

第二片区

第三片区

第四片区

申请志愿学校

是否服从调剂

□是     □否 （请在方框内打钩确认）

家长签名

最终录取学校

家长意见

 小学意见

录取学校

区教育局意见

（签名）

月  日

（签章） 月  日

（签章） 月  日

（签章） 月  日

健康

情况

体育是否合格

备注

健康

状况

身高

体重

视力（左）

视力（右）

       厘米

       公斤

毕业考成绩

其他学科毕业考成绩

语文

数学

英语

品社

科学

体育

信息

技术

音乐

美术

综合实践

地方与学校课程

毕业

鉴定

                    班主任签名：                    月    日  

奖惩

情况