姓名

性别

出生年月

毕业学校

准考证号码

学　籍　号

监护人姓名

称谓

联系电话

户口所在地

实际居住地

申请跨片区升学原因（√）

（1）购房

住址迁移

（2）监护人

工作调动

（3）其他：请注明具体原因

所提供材料（√）

（　）1、户籍证　　　　　

6、其他：

（　）2、房产证证号：　　　　　　　

（　）3、购房合同、发票　

（　）4、水电费发票　　　

（　）5、父母工作单位证明

片区中学意见

　　　　　　　盖 章

　　　　　　　年　　月　　日

接收中学意见

　　　　　　　盖 章

　　　　　　　年　　月　　日

区教育局意见　　　　　　　

                                盖   章

　　　　　　　                   年　　月　　日